出生后因低血糖住院，发现心肌酶升高，最终诊断却是……
5个月前，小俊在产科顺产一男婴，因母亲孕期监测血糖偏高，诊断为妊娠期糖尿病。宝宝生后产科医生常规给予监测血糖，因低血糖口服糖水不缓解，在生后1小时转入新生儿科。
低血糖是糖尿病母婴儿最常见的并发症。因为患糖尿病的母亲妊娠期血糖高，大量葡萄糖通过胎盘进入胎儿，刺激胎儿胰岛β细胞增生肥大，胰岛素分泌增加。新生儿出生后葡萄糖来源突然中断，而胰岛素水平仍然较高，低血糖发生率显著增加。婴儿低血糖在生后数小时最易发生。
住院以后，经过常规静脉输糖等处理，宝宝的血糖逐渐稳定，渐下调糖速，生后4天，停止静脉补充葡萄糖，经口喂养，血糖维持在安全范围。住院期间，宝宝出现了呕吐、轻度的黄疸常见问题，经过对症处理，很快恢复正常。宝宝反应正常，发育良好。
入院第二天，心肌酶检查提示：肌酸激酶（CK）6279.1U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）203.00U/L，均显著升高，心电图及心脏超声均正常。
新生儿期，发现CK及CKMB这两种酶升高，首先考虑各类心肌损害，比如缺氧、感染等。
询问病史，并没有严重缺氧的证据，新生儿医生还是考虑感染因素的可能性更大。于是边进行TORCH、肠道病毒等相关病原体抗体检查寻找证据，边营养心肌治疗。同时询问家属有无神经肌肉疾病的相关家族病史，并没有得到有价值信息。
入院第6天，宝宝大便发粘，便常规可见红白细胞，诊断细菌性肠炎，同时复查心肌酶回报：肌酸激酶（CK）11282.5U/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）267.6U/L，抗感染及继续营养心肌治疗，肠炎治愈后复查心肌酶CK2788.70U/L，CKMB159.50U/L，较前明显下降，建议至上级医院进一步进行基因检查明确诊断，与家属沟通后，家属要求出院随访。
尽管好转出院，但用感染来解释宝宝CK及CKMB升高，并不是很满意的原因。主管医生定期对孩子进行随访，宝宝发育的很好，每2周门诊复查心肌酶，呈现缓慢下降的状态，但CK始终在1000U/L以上。
心肌损害并不能解释这种现象，医生再次向家属交代肌肉疾病的可能性，建议基因检查。
小俊带着孩子又辗转了数家医院，尝试了一些治疗，均没有改善，同时宝宝生长发育很好，活动完全正常，外观看不出任何问题。在医生的反复建议下，小俊最终选择去北京的医院进行基因检测。
标本采集20多天后，小俊从微信传过来一份trio全外显子组测序检测报告，内容如下：
最终的结论：本案例DMD基因变异的危害性与患者表型存在相关性。临床匹配的疾病为：杜氏肌营养不良/进行性假肥大性肌营养不良症和Becker型肌营养不良。
宝宝得的是两种什么病？
杜氏肌营养不良/进行性假肥大性肌营养不良症（DMD）
是神经肌肉系统中最常见的X连锁隐性遗传病。绝大多数为男性个体，国外报道，DMD的发病率为活产男婴的1/3500，通常在4-5岁发病，主要表现为骨骼肌的进行性无力、萎缩和腓肠肌的假性肥大以及血清肌酶显著增高。患者血清学指标中，磷酸肌酸激酶（CK）高度升高，并伴有肌红蛋白、丙酮酸肌酶活性升高，醛缩酶和谷草转氨酶也可增高，尿中肌酸增加，肌酐减少。
初发病时，通常渐觉下肢无力，摇摆步态，容易跌倒。上楼梯和蹲起困难为本病早期症候之一。患儿自仰卧位至直立位的动作为本病的主要特征之一（参考下图）。
（图片来自诸福棠实用儿科学第8版）
先翻身成卧位，次屈膝关节及髋关节，并用手支起躯干成俯跪位，然后以双手和双腿共同支持躯体，再用手按压膝部，身体呈深鞠躬位。以后将支持膝部的两手，逐渐沿大腿前方上移，以助躯干伸直，最后达于直立位置。上述动作称为Gower征，几乎为本病的特殊征象。
本病可累及心肌和心脏传导系统，预后不良，通常20岁左右因呼吸和心力衰竭死亡。
Becker型肌营养不良症/贝克尔肌营养不良（BMD）
与DMD的临床表现相似但预后较好，发病率约为1/30000。该型症状较轻，患者寿命较长，且有生育能力。一般以12岁能否还能行走来区分DMD和BMD。
进行性肌营养不良的致病基因DMD，位于X染色体Xp21.2区域，是目前已发现的最大的人类基因之一。在DMD/BMD病人中，由于缺乏抗肌萎缩蛋白，故细胞膜变大很不稳定，导致及细胞坏死。DMD基因突变约65% 为基因缺失或重复。
DMD多在学龄前或学龄期开始发病，疾病初期，出现某些肌群的进行性萎缩，主要累及四肢近端，可见假性肥大，以腓肠肌最常见，病情进行性，患儿在10岁以后逐渐丧失行为能力、卧床。
治疗之路困难重重
DMD并没有特别大众的治疗办法。口服药物疗效不确定，肌原细胞移植、干细胞移植是DMD根治的最有前景的治疗。为了保持肌肉功能及预防挛缩，进行适度的运动甚为重要，不宜久卧在床，包括肌肉、关节的被动运动和按摩防止并发症。
尽管之前我们已经对宝宝的诊断越来越存在神经肌肉系统疾病的担忧，但当基因检测报告传过来的时候，大家心情还是比较复杂。
眼前白白胖胖、活动自如的宝宝未来可能出现各种难以接受的症状，而家长却对孩子和家庭未来可能面临的情况懵懵懂懂。
小俊一家是北方山区的农民，我们试着用更通俗的语言让家属明白这到底是个什么病，有什么严重的后果，并建议他们尽快带孩子到北京就诊，家属无奈的抱着孩子走出门诊的背影非常令人心酸。
尽管很不幸，但也很庆幸，宝宝生后不久，没有任何症状和并发症的时候就确诊了这个严重罕见的疾病，父母和医生们可以有更多的时间来进行抉择。这得益于医生对高危儿基本检查的完善，对临床线索锲而不舍的随访，更得益于基因检测的精准诊断。
在精准医学时代，对疾病的分型定义已经不再仅由临床表型决定，基因型已经成最要的决定因素，相同临床特征的疾病，基因型不同，则被归于不同的疾病。精准分型之后，可以根据分型结果进行精准的个体化治疗。
产前筛查第一位
检出携带者和产前诊断是预防该病的两个重要措施。患儿的父母在生育下一胎的时候，可以根据基因检测的结果进行产前咨询，指导备孕，利于优生。
首先根据患儿家系的调查，区分肯定携带者、拟诊携带者和可疑携带者。
表1：基因携带者检出条件
当前血清CK增高是诊断携带者的主要手段，基因筛查是最重要的手段。产前诊断对可疑肥大性肌营养不良者，首先区分胎儿的性别，在妊娠10-12周时取绒毛膜绒毛或15-18周时取羊水做基因突变分析，发现突变基因则终止妊娠。
在基层医院，产科医生和家属要将存在高危因素的新生儿第一时间请新生儿医生评估诊查，而新生儿医生是高危宝宝生后接触的第一任医生，一定不能轻易用习惯思维解释一些不太寻常的现象，我们要利用周围医疗资源先进的诊疗手段给宝宝尽可能明确的答案，即使不能治疗，最起码不会延误。